Председателю Гавриловского райсуда Тамбовской области

И.О. Фамилия

от_______________________________________

(наименование замещаемой должности, Ф.И.О.,

_________________________________________

номер телефона)

                                                           ________________________________________________

                                               _________________________________________

Уведомление

о возникновении личной заинтересованности при исполнении должностных обязанностей, которая приводит или может привести к конфликту интересов

         Я, _________________________________________________________

(Ф.И.О.)

сообщаю о возникновении у меня личной заинтересованности при исполнении должностных обязанностей, которая приводит или может привести к конфликту интересов (нужное подчеркнуть).

Обстоятельства, являющиеся основанием возникновения личной заинтересованности: _____________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Должностные обязанности, на исполнение которых влияет или может повлиять личная заинтересованность:_________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Предлагаемые меры по предотвращению или урегулированию конфликта интересов: ____________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Прилагаю материалы, подтверждающие меры, принятые по предотвращению или урегулированию конфликта интересов (при наличии):

_________________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Намереваюсь/не намереваюсьлично присутствовать на заседании Комиссиипо соблюдению требований к служебному поведению федеральных государственных гражданских служащих федеральных судов общей юрисдикции Тамбовской области, Арбитражного суда Тамбовской области и Управления Судебного департамента в Тамбовской области и урегулированию конфликта интересов при рассмотрении настоящего уведомления (нужное подчеркнуть).

«___ »___________ 20___  г.                           _______________________________

            (дата)                                                 (подпись и расшифровка подписи лица,

направившего уведомление)