В [наименование суда, в который подается заявление]

 

Истец: [Ф. И. О.]

[дата и место рождения]

проживающий по адресу: [место жительства или пребывания]

[один из идентификаторов:

СНИЛС, ИНН, серия и номер паспорта,

серия и номер водительского удостоверения]

телефон/факс: [вписать нужное]
адрес электронной почты: [вписать нужное]

если заявление подается представителем:

Представитель истца: [Ф. И. О./наименование]

адрес [для направления судебных, извещений]

[один из идентификаторов:

СНИЛС, ИНН, серия и номер паспорта,

серия и номер водительского удостоверения (для гражданина)]

телефон/факс: [вписать нужное]
адрес электронной почты: [вписать нужное]

 

Ответчик: [Ф. И. О.]

[дата и место рождения (если известно)]

проживающий по адресу: [место жительства или пребывания]

место работы [указать (если известно)/не известно]

[один из идентификаторов (если известно):

СНИЛС, ИНН, серия и номер паспорта, ОГРНИП,

серия и номер водительского удостоверения]

телефон/факс: [вписать нужное]
адрес электронной почты: [вписать нужное]

Примечание. Согласно п. 3 ч. 2 ст. 131 ГПК РФ в случае, если истцу неизвестны дата и место рождения ответчика, один из идентификаторов ответчика, об этом указывается в исковом заявлении и такая информация по запросу суда предоставляется органами Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации, и (или) налоговыми органами, и (или) органами внутренних дел.

 

Исковое заявление о возмещении вреда, причиненного здоровью в результате дорожно-транспортного происшествия

 

[Число, месяц, год] произошло дорожно-транспортное происшествие по адресу: [указать место совершения ДТП]. Ответчик, управляя автомобилем [марка, номер], принадлежащим ему на праве собственности, совершил столкновение с моим автомобилем [марка, номер].

Из постановления по делу об административном правонарушении N [значение] от [число, месяц, год], справки ГИБДД от [число, месяц, год] следует, что ответчик нарушил требования пункта(ов) [значение] Правил дорожного движения Российской Федерации.

Вышеназванным постановлением по делу об административном правонарушении ответчик привлечен к административной ответственности за совершение правонарушения, предусмотренного статьей [значение] Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

Данное постановление от [число, месяц, год] N [значение] по делу об административном правонарушении о назначении административного наказания ответчику вступило в законную силу.

Таким образом, наличие причинной связи между указанным административным правонарушением и дорожно-транспортным происшествием, а также наличие вины ответчика в совершении данного правонарушения подтверждено и установлено вышеназванным постановлением.

В результате дорожно-транспортного происшествия моему здоровью причинен вред в виде [описать характер повреждений и указать степень их тяжести в соответствии с заключением судебно-медицинской экспертизы].

До повреждения здоровья в результате дорожно-транспортного происшествия я работал в [указать наименование организации-работодателя] в должности [вписать нужное] и мой средний заработок составлял [цифрами и прописью] рублей в месяц, что подтверждается справкой [указать наименование организации-работодателя] от [число, месяц, год] N [значение].

В результате причиненного мне повреждения здоровья с [число, месяц, год] я [не работаю в связи с установлением инвалидности/не работаю в связи с нахождением на больничном/работаю на ниже оплачиваемой должности в связи с состоянием здоровья], что подтверждается [вписать нужное].

С [число, месяц, год] я получаю пенсию по инвалидности в размере [цифрами и прописью] рублей/заработка не имею/имею среднемесячный заработок в размере [цифрами и прописью] рублей, что подтверждается [вписать нужное].

Согласно произведенному мною расчету размер утраченного мною заработка составляет [значение] процентов к моему среднемесячному заработку до повреждения здоровья, то есть [цифрами и прописью] рублей (расчет прилагается).

Кроме того, в результате повреждения здоровья я был вынужден нести дополнительные расходы на [конкретизировать дополнительные расходы: на лечение/дополнительное питание/приобретение лекарственных средств/протезирование/посторонний уход/санаторно-курортное лечение/приобретение специальных транспортных средств/подготовку к другой профессии] на общую сумму [цифрами и прописью] рублей, что подтверждается [вписать нужное].

Нуждаемость в указанных видах помощи и ухода, а также отсутствие права на их бесплатное получение подтверждается [вписать нужное].

Таким образом, ответчик, управлявший автомобилем [марка, номер], в результате совершенного по его вине дорожно-транспортного происшествия причинил вред моей личности (здоровью), включающий:

- утраченный средний заработок, который я имел до причинения вреда моему здоровью;

- произведенные мною в связи с повреждением здоровья дополнительные расходы.

В силу п. 1 ст. 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

В соответствии со ст. 1085 ГК РФ при причинении гражданину увечья или ином повреждении его здоровья, возмещению подлежит утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел либо определенно мог иметь, а также дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии, если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение.

[Число, месяц, год] я направил ответчику претензию о возмещении мне в добровольном порядке в срок до [число, месяц, год] утраченного среднего заработка в размере [цифрами и прописью] рублей и дополнительных расходов в размере [цифрами и прописью] рублей.

Факт получения ответчиком претензии подтверждается [вписать нужное].

Однако ответчик проигнорировал мое требование и до настоящего времени не возместил мне указанные расходы.

Таким образом, указанные обстоятельства послужили основанием для подачи искового заявления в суд о возмещении вреда, причиненного здоровью в результате дорожно-транспортного происшествия, в размере [цифрами и прописью] рублей.

На основании изложенного и руководствуясь ст. ст. 1064, 1085, 1086 ГК РФ, ст. ст. 131, 132 ГПК РФ, прошу:

1) Взыскать с ответчика в мою пользу [цифрами и прописью] рублей в возмещение заработка, утраченного в результате повреждения моего здоровья по вине ответчика.

2) Взыскать с ответчика в мою пользу дополнительные расходы, произведенные мною в результате повреждения моего здоровья по вине ответчика, в размере [цифрами и прописью] рублей.

3) Возложить расходы по оплате государственной пошлины в размере [цифрами и прописью] рублей на ответчика.

 

Приложение:

1) копия искового заявления;

2) квитанция об уплате государственной пошлины;

3) копия справки о ДТП;

4) копия постановления об административном правонарушении;

5) копия справки [указать наименование организации-работодателя] от [число, месяц, год] N [значение] о среднемесячном заработке;

6) копии документов, подтверждающих причинение вреда здоровью;

7) расчет утраченного заработка;

8) копии документов, подтверждающих дополнительные расходы, а также нуждаемость в указанных видах помощи и ухода;

9) копия претензии от [число, месяц, год] с доказательством ее получения ответчиком;

10) [иные документы, подтверждающие обстоятельства, изложенные в исковом заявлении].

 

[подпись, инициалы, фамилия]

[число, месяц, год]