В [наименование суда, в который подается заявление]

Истец: [Ф. И. О.]

[дата и место рождения]

проживающий по адресу: [место жительства или пребывания]

[один из идентификаторов:

СНИЛС, ИНН, серия и номер паспорта,

серия и номер водительского удостоверения]

телефон/факс: [вписать нужное]
адрес электронной почты: [вписать нужное]

если заявление подается представителем:

Представитель истца: [Ф. И. О./наименование]

адрес [для направления судебных, извещений]

[один из идентификаторов:

СНИЛС, ИНН, серия и номер паспорта,

серия и номер водительского удостоверения (для гражданина)]

телефон/факс: [вписать нужное]
адрес электронной почты: [вписать нужное]

Ответчик: [Ф. И. О./наименование]

для гражданина:

[дата и место рождения (если известно)]

проживающий по адресу: [место жительства или пребывания]

место работы [указать (если известно)/не известно]

[один из идентификаторов (если известно):

СНИЛС, ИНН, серия и номер паспорта, ОГРНИП,

серия и номер водительского удостоверения]

телефон/факс: [вписать нужное]
адрес электронной почты: [вписать нужное]

для организации:

адрес [вписать нужное]

ИНН [указать номер]

ОГРН [указать номер]

телефон/факс: [вписать нужное]
адрес электронной почты: [вписать нужное]

Примечание. Согласно п. 3 ч. 2 ст. 131 ГПК РФ в случае, если истцу неизвестны дата и место рождения ответчика, один из идентификаторов ответчика, об этом указывается в исковом заявлении и такая информация по запросу суда предоставляется органами Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации, и (или) налоговыми органами, и (или) органами внутренних дел.

Исковое заявление
о компенсации морального вреда

[Число, месяц, год] произошло [указать правонарушение].

Указанными действиями нарушены мои личные неимущественные права, имущественные права, предусмотренные законом, мне причинены нравственные и физические страдания, которые выразились в [посягательстве на жизнь, здоровье, достоинство личности, деловую репутацию, неприкосновенность частной жизни, личную и семейную тайны; нарушении права свободного передвижения, выбора места пребывания и жительства, права на имя, права авторства и других неимущественных прав и т. д.].

Причиненный мне указанными неправомерными действиями моральный ущерб оцениваю в сумме [указать].

[Указать сведения о предпринятых стороной (сторонами) действиях, направленных на примирение, если такие действия предпринимались].

На основании изложенного и руководствуясь ст.ст. 12, 151, 1099-1100 ГК РФ, ст. ст. 131, 132 ГПК РФ,

прошу суд:

Взыскать с ответчика [Ф. И. О./наименование] в мою пользу компенсацию морального вреда [указать сумму] руб. и судебные расходы [значение] руб., всего [значение] руб.

Приложение:

1) документ, подтверждающий уплату государственной пошлины, либо ходатайство о предоставлении отсрочки, рассрочки, об уменьшении размера государственной пошлины или об освобождении от уплаты государственной пошлины;

2) доверенность, удостоверяющая полномочия представителя истца;

3) документы, подтверждающие выполнение обязательного досудебного порядка урегулирования спора, если такой порядок установлен федеральным законом;

4) документы, подтверждающие обстоятельства, на которых истец основывает свои требования;

5) расчет взыскиваемой денежной суммы;

6) уведомление о вручении или иные документы, подтверждающие направление другим лицам, участвующим в деле, копий искового заявления и приложенных к нему документов;

7) документы, подтверждающие совершение стороной (сторонами) действий, направленных на примирение, если такие действия предпринимались и соответствующие документы имеются.

[подпись, инициалы, фамилия]

[число, месяц, год]